附件4-1

绿色工业园区自评价报告

申报单位：

所在省市：

工业和信息化部制

20 年 月 日

填 写 说 明

一、申请园区应当准确、如实填报。

二、园区类型主要包括经济技术开发区、高新技术产业开发区、保税区、边境经济合作区、出口加工区、保税港区、新区、自贸区、省级开发区等。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式两份、电子版一份）。

基本信息表

园区名称
园区级别	□ 国家级 □ 省级	园区类型
通讯地址
邮政编码
园区负责人
职务
联系电话
传真
电子邮箱
申报单位联系人
职务
联系电话
传真
电子邮箱
园区简介

材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：本次申报绿色工业园区示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

负责人签字：

（盖章）

日期：

一、绿色工业园区建设或改造简述（3000字）

对绿色工业园区建设或改造开展的工作、取得的成效和未来三年改造计划等进行简要叙述。

二、绿色工业园区自评价结果情况

基本要求	□符合 □不符合	近三年平均得分
近三年得分

情况	第1年
第2年
第3年

园区工业指标符合性评价

第1年（ 年）园区数据清单

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	证明材料索引
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
第2年（ 年）指标数据清单

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	证明材料索引
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理

绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-

第3年（ 年）指标数据清单

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	证明材料索引
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理

绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
注：单项指标最高得分不超过120分

园区基本要求符合性评价

基本要求	是否符合	证明材料索引
国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。
近三年，未发生重大污染事故或重大生态破坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指标，碳排放强度持续下降。
环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放，各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。
园区重点企业100%实施清洁生产审核。
园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰目录的产品。
园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。
鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系，建立园区能源监测管理平台。
鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。

附件4-2

绿色工业园区第三方评价报告

园 区 名 称：

第三方评价机构名称：

工业和信息化部制

20 年 月 日

基本信息表

一、园区基本信息
园区名称
园区地址
园区负责人
负责人电话
园区联系人
联系人电话
电子邮箱
传真
二、第三方机构信息
第三方机构名称
第三方机构地址
机构法定代表人
法人代表电话
机构联系人
联系人电话
报告编制负责人
负责人电话
报告审核人
审核人电话
三、绿色工业园区评价结果
基本要求	□符合 □不符合	近三年平均得分
近三年得分

情况	第1年
第2年
第3年
本机构承诺已对园区材料进行全面审核，保证园区数据真实有效，评价程序公正，评价结果客观。评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。

负责人签字：

（单位公章）

绿色工业园区评价报告（格式）

一、评价园区情况介绍

主要介绍绿色工业园区评价的目的、依据及被评价园区的基本情况等内容。

二、评价过程描述

主要介绍评价工作安排、评价人员组成、文件资料评价情况、现场评价情况、数据收集及审核的过程、指标数据的不确定性分析、报告编写及评价结论复核等内容。

三、园区绿色化建设或改造主要做法

主要介绍为推动绿色工业园区建设或改造所采取的主要做法。

四、绿色工业园区建设或改造工作亮点

主要介绍绿色工业园区建设或改造工作中的亮点。

五、绿色工业园区建设或改造中存在的问题

主要介绍绿色工业园区建设或改造过程中存在的问题。

六、有关建议

对园区持续创建绿色工业园区的下一步工作提出建议。

七、参考文件清单

列出报告编写过程中所参考的园区相关材料清单。

八、第三方机构资质符合性证明材料

列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。

园区评价指标数据评价清单

第1年（ 年）指标数据评价情况

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	评价情况说明
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理

绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
第2年（ 年）指标数据评价情况

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	评价情况说明
能源利用

绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-

第3年（ 年）指标数据评价情况

一级指标	序号	二级指标	指标单位	指标数据	评价情况说明
能源利用绿色化指标

（EG）	1	能源产出率	万元/tce
2	可再生能源使用比例	%
3	清洁能源使用率	%
资源利用

绿色化指标

(RG)	4	水资源产出率	元/m3
5	土地资源产出率	亿元/km2
6	工业固体废弃物综合利用率	%
7	工业用水重复利用率	%
8	中水回用率	%
9	余热资源回收利用率	%
10	废气资源回收利用率	%
11	再生资源回收利用率	%
基础设施

绿色指标

(IG)	12	污水集中处理设施	-
13	新建工业建筑中绿色建筑的比例	%
14	新建公共建筑中绿色建筑的比例	%
15	500米公交站点覆盖率	%
16	节能与新能源公交车比例	%
产业

绿色指标

（CG）	17	高新技术产业产值占园区工业总产值比例	%
18	绿色产业增加值占园区工业增加值比例	%
19	人均工业增加值	万元/人
20	现代服务业比例	%
生态环境

绿色指标

（HG）	21	工业固体废弃物（含危废）处置利用率	%
22	万元工业增加值碳排放量消减率	%
23	单位工业增加值废水排放量	t/万元
24	主要污染物弹性系数	-
25	园区空气质量优良率	%
26	绿化覆盖率	%
27	道路遮荫比例	%
28	露天停车场遮荫比例	%
运行管理

绿色指标

（MG）	29	园区绿色标准体系完善程度	-
30	编制园区绿色发展规划	-
31	园区绿色信息平台完善程度	-
注：单项指标最高得分不超过120分

园区基本要求符合性评价

基本要求	是否符合	评价情况
国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。
近三年，未发生重大污染事故或重大生态破坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指标，碳排放强度持续下降。
环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放，各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。
园区重点企业100%实施清洁生产审核。
园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰目录的产品。
园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。
鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系，建立园区能源监测管理平台。
鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。