附件2-4

2020年工业互联网试点示范申报书

（平台集成创新应用解决方案）

项 目 名 称

申 报 单 位（	盖	章	）

推 荐 单 位（	盖	章	）

申	报	日	期

工业和信息化部编制

一、基本信息

（一）申报单位基本信息
单位名称
组织机构代码
成立时间
单位性质	□国有 □民营 □三资 □其他（事业单位、科研院所等）	注册资本（万元）
单位地址
联系人	姓名
电话
职务
手机
传真
E-mail
总资产（万元）
信用等级
上年营收（万元）
上年利润（万元）
知识产权情况	（体现核心竞争力的首台套、专利等涉及的领域和数量）
在国家新型工业化示范基地、工业稳增长和转型升级成效明显市（州）中	□是（基地名称： ；

市（州）名称： ）

□否
申报单位简介

1. 基本情况（不超过300字）

发展历程、主营业务、市场销售等方面基本情况

2. 核心能力（不超过500字）

在技术创新、行业深耕、应用实施等方面的核心竞争力

（二）项目基本信息
申报方向

（限选1个）	□工业互联网平台+新技术解决方案

□工业互联网平台+新模式解决方案

□工业互联网平台+典型场景解决方案

□工业互联网平台+安全生产解决方案
项目名称
项目投资（万元）
项目复制推广的部署成本（万元）
项目复制推广的部署周期（天）
项目简述	（解决方案必要性、创新性、有效性、可推广性的简要描述，不超过1000字）

真实性

承诺

我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。

法定代表人签章：

单位公章：

年 月 日

二、项目基本情况（5000字）

从工业互联网平台解决方案的角度描述，须符合附录2申报要求。

（一）项目概述（背景介绍、需求分析、项目目的）

（二）项目的创新性（与国内外同行业先进水平的对比）

（三）项目的可推广性（解决方案的可行性及预期推广效果）

三、项目内容（10000字）

（一）项目主体、服务对象及适用场景

（二）项目技术方案与实施内容

（三）项目实施成效（项目实施前与实施后效果比较）

四、示范作用（2000字）

（突出项目实施中的典型经验和做法，以及对典型行业和区域内开展同类业务的可复制性和示范价值。）

五、未来展望（1000字）

（未来发展方向与思路）

六、相关附件

企业专利、获奖证书及其他证明材料（复印件）

（填报格式说明：请用A4幅面编辑，正文字体为3号仿宋体，单倍行距。一级标题3号黑体，二级标题3号楷体GB_2312。）

附录1

申报主体责任声明

根据《工业和信息化部办公厅关于组织开展2020年工业互联网试点示范申报工作的通知》要求，我单位提交了

参评。

现就有关情况声明如下：

1.我单位对提供参评的全部资料的真实性负责，并保证所涉及的关键技术产品等内容皆为自主知识产权。

2.我单位在参评过程中所涉及的解决方案内容和程序皆符合国家有关法律法规及相关产业政策要求。

3.我单位对所提交的解决方案内容负有保密责任，按照国家相关保密规定，所提交的解决方案内容未涉及国家秘密、个人信息和其他敏感信息。

4.我单位申报解决方案所填写的相关文字和图片已经审核，确认无误。

我单位对违反上述声明导致的后果承担全部法律责任。

法定代表人：（签字）

单位（单位盖章）

二〇二〇年 月 日