拟申报实验室名称
所在地区
省 市(区)
主营服务所属行业
□电子信息 □机械行业 □轻工行业 □建材行业
□汽车行业 □石化行业 □纺织行业 □有色金属行业
□焦化行业 □钢铁行业 □船舶行业 □食品药品行业
□其他行业（请注明 ）
组织机构代码
设施设备情况
试验场地（平方米）
恒温面积（平方米）
仪器设备（台套）
设备资产原值
（万元）
人力资源
情况
职工总数（人）
技术人员总数（人）
本科及以上学历人员数（人）
高级职称及以上人员数（人）
资质情况
通过认可或认证的证书号和证书颁发机构：
近三年主要经济指标
年
主营业务收入（万元）
增加值（万元）
主要技术服务规模与技术水平
主要技术服务名称
近一年的服务收入（万元）
近一年服务企事业单位数量（个）
技术水平
服务于企事业单位的公共技术服务平台建设情况
平台名称
主要国家及省级质量检测或技术评价机构
国家级质量检测或技术评价机构名称
省级质量检测或技术评价机构名称
近几年主要科研成果
核心技术及创新点
仪器设备设施情况
技术人才队伍及培养情况
质量控制和技术评价工作开展情况
为企事业单位提供技术服务和支撑的实例(三个)
企事业单位确认情况
申报表附件（另页）
附件1 申请单位的法人资质证明（复印件）
附件2 近三年财务审计报告（由符合资质的中介机构出具的）
附件3 通过国家实验室资质认定或实验室认可证书及项目附表（复印件）
附件4 工作方案和发展规划报告
附件5 工作方案和发展规划论证报告
省级工业和信息化主管部门初审意见
年 月 日 [章]
工业和信息化部质量控制和技术评价实验室专家委员会评审意见
工业和信息化部审批意见